Mika Mukkula: Sedaatio ensihoidossa

1. MITÄ SEDAATIOLLA TARKOITETAAN

Sanalla sedaatio tarkoitetaan potilaan rauhoittamista. Ensihoidossa potilaan sedatoinnilla ymmärrämme myös tiettyjen toimenpiteiden aiheuttamien kipu- ja pelkotilojen sekä haitallisten verenkiertovasteiden minimointia parentraalisia lääkeaineita apuna käyttäen. Sedatoimalla potilaan, voimme myös vähentää toimenpiteiseen liittyviä haitallisia komplikaatioita.

Sedaation ja anestesian ero on häilyvä, karkean jaottelun mukaan voitaisiin puhua sedaatiosta silloin, kun kontakti potilaaseen säilyy, ja hän pystyy tiedostamaan ympäristöään. Anestesiassa myös hengitys- ja nielun suojarefleksien sammuminen lisää merkittävästi myös mahansisällön aspiraation riskiä, joten anestesiaa annettaessa on oltava valmiudet potilaan intubointiin ja ventilointiin.

2. HOITOTASON MÄÄRITYS

Aiheita potilaan eritasoiseen sedatoimiseen on monia. Monet niistä kuuluvat vaativiin hoitotasoisen ensihoitoyksikön suorittamiin toimenpiteisiin sairaalan ulkopuolella. Toimenpiteillä pystytään myös merkittävästi vähentämään ns. sekundaarivammojen syntyä ja parantamaan potilaan ennustetta ja toipumista. Asetustekstin mukaan ensihoidolla tarkoitetaan "asianmukaisen koulutuksen saaneen henkilön tekemää tilanteen arviointia ja välittömästi antamaa hoitoa, jolla sairastuneen tai vammautuneen potilaan peruselintoiminnat pyritään käynnistämään, ylläpitämään ja turvaamaan tai terveydentilaa pyritään parantamaan perusvälineillä, lääkkeillä tai muilla hoitotoimenpiteillä". Hoitotason sairaankuljetuksella tarkoitetaan asetuksen mukaan "valmiutta aloittaa potilaan hoito tehostetun hoidon tasolla ja toteuttaa kuljetus siten, että potilaan elintoiminnot voidaan turvata". Ensihoito on rajoitettua silloin, kun hoitajalla ei ole lääkärin peruskoulutusta, eli hän ei voi yksin vastata potilaan hoidosta, ja rajoittamatonta silloin, kun lääkäri antaa ensihoitoa.

3. ONGELMAT SAIRAALAN ULKOPUOLELLA

Hätätilapotilaan sedatoiminen toimenpidettä varten sisältää monia riskejä, jotka ensihoitajan on tunnettava. Sedatoitava potilas saattaa olla välittömässä hengenvaarassa esim. ilman välitöntä hengityksen ja ilmatien turvaamista. Päätökset sedaatioon liittyvistä kysymyksistä on tehtävä nopeasti ja käytössä olevat lääkeaineet eivät välttämättä ole optimaaliset. Erityisen ongelmallisia ovat sokkiset monivammapotilaat sekä kallovammapotilaat. Jos ensihoitoa antava yksikkö on rajoitettuun ensihoitoon pystyvä yksikkö, ei siis lääkäriyksikkö, jolla on rajoittamattomat mahdollisuudet antaa ensihoitoa, on sedaatio suoritettava usein kombinoimalla opiaattia ja bentsodiatsepiiniä. Lääkäriyksiköiden käytössäolevilla anesteeteilla ja relaksanteilla pystytään potilaan ilmatie varmistamaan helpommin ja esim. laryngnoskopian aiheuttaman kakomisen ja siitä johtuvan ICP:n nousu pystytään estämään tehokkaammin. Niiden käyttö edellyttää kuitenkin vankkaa kokemusta ja teoreettista- sekä käyttökoulutusta sairaalassa, minkä takia anesteetteja ja relaksantteja ei ole vielä sairaalan ulkopuolisessa käytössä muissa kuin lääkäriyksiköissä. Toisaalta ensihoitaja joutuu tilanteisiin, missä potilaan tila vaatii välitöntä hoitoa ja toimenpiteitä joudutaan suorittamaan olosuhteiden pakosta ilman sedaatiota, kuten tilanteet joissa suoniyhteyden avaaminen viivästyttää välitöntä hengityksen varmistamista. On myös katsottava tarvitseeko potilas lainkaan sedaatiota tai olisiko siitä jopa haittaa.

Sairaalan ulkopuolella potilaalla oletetaan aina olevan "täysi maha", joka lisää merkittävästi mahan sisällön aspiraation riskiä tajunnantasoltaan laskeneilla potilailla sekä aiheuttaa ongelmia ilmatien varmistamisessa.

Potilaan invasiiviseen tilan seurantaan ei kentällä tällä hetkellä ole mahdollisuuksia, monitorointi mahdollisuudet ovat myöskin rajalliset. Potilaan valvonnassa kliininen silmä onkin korvaamaton. Usein myös muu auttajakunta on, ehkä työparia lukuunottamatta, kokematonta hoitamaan kriittisesti sairaita potilaita. Vallitsevat sääolosuhteet saattavat kuten hyvin tiedämme vaihdella melkoisesti. Toimenpiteet saatetaan joutua tekemään potilaan vielä ollessa kiinni esim. raajastaan romuttuneessa autossa. Lisäksi tilanteet, joissa potilas joudutaan sedatoimaan jotain yksittäistä toimenpidettä varten ovat yksittäisen ensihoitajan kohdalla suhteellisen harvinaisia.

4. MITÄ LÄÄKETTÄ ? KENEN VASTUU ?

Kriittisesti sairaan potilaan sedatointiin on mahdotonta antaa keittokirjamaisia hoito-ohjeita. Käytettävään lääkkeeseen ja sen määrään vaikuttavat monet tekijät. Ambulanssiin sijoitettavista lääkkeistä ja niiden käyttöindikaatioista päättää viimekädessä paikallinen nimetty ensihoidon vastuulääkäri. Tarkoituksenmukaisinta olisi, että esim. kivun hoitoon käytettäviä opioideja olisi enintään kolmea erilaista ja niiden käyttöaiheiden ja ominaisuuksien tulisi poiketa selkeästi toisistaan. Lääkkeen antajan todistettu teorian ja käytännön osaaminen käytettävien lääkeaineiden osalta on ehdoton edellytys niiden turvallisempaan käyttöön kenttäolosuhteissa.

Juridinen oikeus lääkkeen antamiseen edellyttää:

1. Antajan oltava terveydenhuollon ammattihenkilö (lakisääteinen vaatimus)

2. Oltava riittävä koulutus ja ammattitaito=vastuulääkärin lupa (käytännössä sis. tentin ja seurannan taitojen ylläpysymisestä.)

3. Oltava lääkärin määräys lääkkeen antamiseen=joko suullinen tapauskohtainen tai tiettyihin esi- ja tilatietoihin sidottu kirjallinen protokolla

4. Dokumentointi (klo, lääke, annos esim. mg:na, antotapa, määräyksen antaja)

5. MILLOIN TARVITAAN SEDAATIOTA ?

SÄHKÖINEN RYTMINSIIRTO (esim. flimmeri, epävakaa hemodynamiikka)

ULKOINEN TAHDISTUS (esim. totaali blokki)

KIVULIAS REPOSITIO

INFARKTI/ELVYTETTY POTILAS

EI ELOTTOMAN INTUBAATIO

MONIVAMMAPOTILAS

PITKITTYNYT IRROTUS

ERILAISET AHDISTUS- JA PELKOTILAT

LAPSET

6. SEDAATION VALMISTELU JA MONITOROINTI

Sedatoivia lääkeaineita annettaessa pitää niiden sivuvaikutuksiin olla varautunut ja tarvittaessa on pystyttävä potilaan kannalta haitalliset vaikutukset korjaamaan. Tyypilliseen sivuvaikutukseen verenpaineen laskuun, voidaan varautua avaamalla riittävän suuret laskimotiet tarpeeksi suurilla kanyyleilla. Ilmatien aukipysyminen on varmistettava sedaation / anestesian syvyydestä tai tarkoituksesta riippuen tarvittaessa intuboimalla. Jos intubaatio ei onnistu on oltava vaihtoehtoinen ilmatiemalli. Lisähappi sekä imulaitteisto on oltava käsillä. Potilaan monitoroinnissa voidaan pitää vähimmäisvaatimuksena kliinisen tarkkailun lisäksi valtimoveren happisaturaation ja EKG:n monitorointia. Lisäksi (automaattinen) verenpaineen ja intuboidulle potilaalle uloshengityksen loppuosan hiilidioksidi (etCO2) pitoisuuden monitorointi olisi suotavaa.

Lääkeainetta ja annosta suunniteltaessa huomioitava myös vaikutukset:

* hemodynamiikkaan

* hengitykseen

* aivopaineeseen

* diagnostiikkaan (tajunnan tason määritys ennen lääkettä)

* lääkeannosten vähentäminen (esim. hypovolemiassa n. 30-40 %)

7. OPIOIDIT

Ensihoidossa kipulääkkeinä käytetään opioideja. Opioidit, eli narkoottiset analgeetit jaetaan tavallisesti kolmeen ryhmään: luonnossa esiintyviin, puolisynteettisiin ja synteettisiin.

Opioidit vaikuttavat eripuolilla keskushermostoa olevien opioidi reseptorien (myy, kappa, delta) kautta, estämällä kivun johtumisen hermopäätteistä selkäydin- ja aivorungon tasolla. Viime aikoina on niiden todettu estävän kivun johtumista myös kudostasolla. Opioidit lievittävät tehokkaasti kipua, mutta aiheuttavat runsaasti sivuvaikutuksia.

Ensihoidon kannalta merkittävimmät sivuvaikutukset:

* Pahoinvointi (keskushermostovaikutus)

* Hengitysdepressio (suora vaikutus ydinjatkoksen heng.keskukseen: poistamalla hiilidioksidin hengitystä stimuloivan vaikutuksen)

* Sympaattinen stimulus laskee

Lisäksi uneliaisuus, hallusinaatiot ja verenkierron lama ovat mahdollisia. Ensihoidossa merkittävä ja hankala sivuvaikutus voi myös olla lihasjäykkyys, joka saattaa vaikeuttaa intubaatiota tai ventilointia.

Opioidit annostellaan ensihoidossa käytännössä aina I.V:sti.

7.1 MORFIINI

Perusopioidi, kentällä tunnettu ja paljon käytetty. I.V:sti annosteltaessa selvästi kipua lievittävä vaikutus alkaa muutamassa minuutissa. Maksimi vaikutus saavutetaan kuitenkin vasta usean, jopa 15 min. jälkeen. Vaikutus kestää keskimäärin 3 - 4 tuntia. Vaikutuksen alku ja ennenkaikkea sen kesto ovat yksilöllisiä. Kipua lievittävillä annoksilla ei ole vaikutusta sydämen supistuvuuteen. Toisaalta verenpaineen lasku saattaa ilmetä jo pienillä 5 - 10 mg:n laskimoannoksilla. Suuremmilla annoksilla hypotensio saattaa olla hyvinkin merkittävä, vaikuttavina syinä vagaalinen bradykardia, histamiinin vapautumisesta johtuva laskimo- ja valtimodilataatio sekä veren kertyminen sisäelimiin. Oletettavasti histamiini toimii välittäjänä lähes kaikissa morfiinin antoon liittyvissä hengitysteihin ja verenkiertoon kohdistuvissa haitoissa. Histamiinin vapautumista voidaan vähentää hitaalla annostelulla, mutta määrä on yksilöllinen.

Ensihoidossa:

+ eniten tutkittu ja tunnettu

+ edullinen vaikutus sydänperäisessä keuhkoödeemassa

+ lamaa merkittävästi yskänrefleksiä (elvytyksen jälkitila)

+ tehokas antagonisti (Naloksoni)

- bronkusspasmi

- hidas vaikutuksen alku

7.2 OKSIKONI

Puolisynteettinen opioidi. I.V käytössä ainoastaan suomessa. Morfiinin kaltainen, ilmeisesti hieman potentimpi. Vaikutuksen alku nopeampi kuin morfiinin ja vaikutuksen kesto samaa luokkaa tai hieman pitempi kuin morfiinin. Oksikoni ei ilmeisesti vapauta histamiinia, joten sillä ei ole suurta vaikutusta hemodynamiikkaan. Suuria annoksia käytettäessä saattaa pulssin ja verenpaineen laskua ilmetä.

+ sydänperäisen rintakivun hoito (AHA ja suom.kardiologinen seura suosittaa)

+ ei vapauta histamiinia

+ vaikutuksen alku morfiinia nopeampi

+/- pitkä vaikutus

7.3 FENTANYYLI

Synteettinen opioidi. Ensihoidossa sairaalan ulkopuolella vielä vähän käytetty. Lyhyt vaikutteinen, vaikutus alkaa nopeasti maksimivaikutuksen tullessa n. 5 min. kohdalla. I.V.sti annosteltaessa vaikutuksen kesto 20 - 40 min. Ei vapauta histamiinia, eikä aiheuta suuria hemodynaamisia muutoksia. Suuret annokset ja nopea annostelu saattaa aiheuttaa lihasjäykkyyttä ja laskea pulssia.

+ "sopiva" vaikutuksen kesto

+ nopea vaikutteinen

+ ei suuria verenkierto vaikutuksia

- vähän käytetty/tunnettu kentällä

- bentsojen kanssa todettu huomattavaa sydän- ja verenkierron lamaa (enemmän kuin muiden opiaattien ?)

7.4 ALFENTANIILI

Synteettinen opioidi. Yleistynyt ensihoidossa viime vuosina. Vaikutus alkaa 1min. I.V:n annosta, mutta vaikutuksen kesto ainoastaan 5 - 20 minuuttia. Vaikutukset hemodynamiikkaan saman kaltaiset kuin fentanyylillä. Verenpaineen laskua saattaa joidenkin lähteiden mukaan esiintyä enemmän kuin fentanyyliä käytettäessä. Ensihoidon oppikirjat suosittelevat alfentaniilia lyhyisiin toimenpiteisiin.

+ nopea vaste

+ ei vapauta histamiinia

+/- lyhyt vaikutusaika

- lihasjäykkyys

- lamaa sydänlihasta enemmän kuin fentanyyli (?)

7.5 REMIFENTANIILI

Uusin haastaja lyhytvaikutteisten opioidien joukkoon, ei vielä käytössä sairaalan ulkopuolella. Synteettinen ja ultralyhyt vaikutteinen ja se muistuttaa fentanyylia ja alfentaniilia vaikutuksen alkamisen suhteen. Remifentaniilin puoliintumisaika on nopea. Infuusion jälkeisen tasaisen lääkepitoisuuden väheneminen 50 % on n. 3 minuuttia. Sairaalassa sitä käytetään yleisanestesian induktioon ja/tai ylläpitoon (infuusio).

+ nopea vaikutuksen alku

+ pystytään annostelemaan tarkasti

+ vaikutuksen keston voi kontrolloida tarkasti

+ spontaani hengityksen palautuminen on infuusion jälkeen nopeaa

+ käyttökelpoinen intubointi lääkkeenä ?

- infuusion tekeminen kentällä aikaa vievää ja hankalaa

- liian lyhyt vaikutteinen ?

Remifentaniilillä on ainutlaatuisia ominaisuuksia verrattuna aikaisemmin saatavilla oleviin opiaatteihin. Tilanteissa joissa vaaditaan lyhyttä, intensiivista kivunhoitoa ja nopeaa heräämistä tarjoaa remifentaniili selviä etuja aikaisempiin opioideihin verrattuna. Mm. pahoinvoinnin esiintymisen voisi olettaa laskevan lyhyen vaikutusajan myötä. Remifentaniili on kuitenkin niin uusi tuote, että sen todellista käyttökelpoisuutta kentällä tapahtuvaan ensihoitoon on vaikea ennustaa.

Tavallisimmin käytössä olevat euforisoivat analgeetit ja niiden yhdistelmät sairaankuljetusorganisaatioissa (n. 82), tutkimus vuodelta -95 (Mild, Reitala, Kinnunen).

Kipulääke Organisaatioiden määrä

Morfiini 48

Petidiini 26

Oksikoni 26

Alfentaniili 13

Morfiini+petidiini 20

Morfiini+alfentaniili 12

Morfiini+oksikoni 11

Petidiini+oksikoni 6

Morfiini+petidiini+alfentaniili 5

Morfiini+petidiini+oksikoni 4

8. OPIAATTIEN VASTA-AINE NALOKSONI

Opiaattien vaikutusmekanismit välittyvät opiaattireseptoreiden kautta. Opiaattireseptorit toimivat "avain-lukko"-periaatteella, siten että täydellinen agonisti (opiaatit) saa aikaan täydellisen annosriippuvaisen vaikutuksen, osittainen agonisti saa aikaan osittaisen vaikutuksen estäen samalla opiaattien sitoutumisen reseptoriin. Täydellinen antagonisti estää opiaatin sitoutumisen reseptoreihin.

Naloksoni sitoutuu kaikkiin opiaattireseptoreihin, vahvimmin myy-reseptoreihin, jota kautta potentimmat opiaatti vaikutukset analgesia ja hengitysdepressio välittyvät. Kaikki myy-reseptoreihin vaikuttavat opiaatit aiheuttavat annosriippuvaisen hengitysdepression. Naloksonin pääasiallinen käyttöaihe onkin opiaattien yliannostelusta johtuva hengitysdepression kumoaminen, mutta myös opiaattien aiheuttama sedaatio, kutina, pahoinvointi, suolisto motiliteetin lasku ja sappiteiden spasmi ovat kumottavissa naloksonilla. Ongelmana voi olla samanaikainen analgeettisen vaikutuksen kumoutuminen, mikäli joudutaan käyttämään isoja naloksoni-annoksia.

Naloksonin vaikutus alkaa nopeasti 1 - 2 min. ja sen puoliintumis- ja vaikutusaika ovat 30 - 60 min. Metabolia tapahtuu maksassa. Naloksonin lyhyt puoliintumisaika voi aiheuttaa hengitysdepression uudelleen ilmaantumisen pitkävaikutteisten opiaattien (esim. morfiinin tai oksikonin, t1/2 2-4 tuntia) kohdalla. Naloksonilla voidaan kumota kaikkien opiaattien vaikutus.

9. BENTSODIATSEPIINIT

Bentsodiatsepiinit luetaan kuuluvaksi myös anestesia-aineisiin, mutta tässä työssä bentsot käsitellään omana alueenaan, koska se on opiaattien ohella käyttökelpoinen sedatiivi kentällä.

Ensimmäinen bentsodiatsepiini otettiin lääkkeeksi v. 1961 sedatiivina ja anksiolyyttinä (tuskaisuutta vähentävänä). Tämä johdos oli klooridiatsepoksidi. Nykyisin suomessa on kliinisessä käytössä yli 10 bentsodiatsepiini johdosta. Ensihoidossa yleisimmät käytössä olevat bentsodiatsepiinit ovat diatsepaami ja midatsolaami, joista midatsolaami tiettävästi vain lääkäriyksiköissä, ainakin toistaiseksi.

Bentsodiatsepiinit omaavat anksiolyyttisiä, sedatiivisia (väsyttäviä), hypnoottisia (nukuttavia), antikonvulsiivisia (kouristusta ehkäiseviä), amnestisia (muistamattomuutta) sekä keskushermosto peräisiä lihasrelaksaatio ominaisuuksia. Bentsodiatsepiinit vaikuttavat ns. bentsodiatsepiini reseptorien välityksellä GABA-ratoihin, jotka jarruttavat epäspesifisesti muiden hermoratojen toimintaan ( toimivat epäsuorasti aivosähkötoiminnan rauhoittajana, vähentää sähköpurkauksia ja nostaa purkautumiskynnystä ). Bentsodiatsepiinien eri ominaisuudet ovat annos-riippuvaisia, (ts. kuinka monta prosenttia bentsodiatsepiinireseptoreista on täytetty), siten että anksiolyyttiset ominaisuudet tulevat ensin, sitten sedatiiviset ja viimeisenä hypnoottiset.

Hengityslamaa saattaa ilmetä hypnoottisilla annoksilla. Yhteiskäytössä opiaattien, alkoholin sekä huonokuntoisilla potilailla ja suuria annoksia käytettäessä bentsodiatsepiinit voivat aiheuttaa vaikean hengityslaman. Bentsojen vaikutus kardiovaskulaariseen järjestelmään on vähäinen. Annos-vastevaikutuksen vaihtelun johdosta se ei ole ideaalinen anestesian aloitus- aine.

9.1 DIATSEPAAMI

Ensihoidossa tunnettu ja kauan käytössä ollut bentsodiatsepiini. Ensihoidossa käytetyin käyttöindikaatio lienee epileptinen kouristelu. Sitä käytetään myös pieninä annoksina erilaisten pelkotilojen poistamiseen. Diatsepaami on rasvaliukoinen, joka metaboloituu maksassa. Diatsepaamin puoliintumisaika on yksilöllinen, kuitenkin yli 30 tuntia. Sedatiivinen vaikutus kestää n. 8 tuntia.

+ tunnettavuus, paljon käyttökokemusta

+ paremmat antikonvulsiiviset ominais. (vrt. midatsolaami)

+ valmis liuos

+ tehokas antagonisti

+ pieninä annoksina (ensihoidossa käytettynä) vaikutus hengitykseen ja verenkiert. vähäinen

- pitkävaikutteinen

- hidas (annos-vaste)

9.2 MIDATSOLAAMI

Ensihoidossa sairaalan ulkopuolella vähemmän käytetty bentsodiatsepiini. Sairaalassa anestesian induktion lisäksi sitä käytetään potilaan rauhoittamiseen toimenpiteiden aikana, sekä pitkäaikaiseen sedaatioon tehohoidossa. Midatsolaami on vesiliukoinen, joka metaboloituu pääosin maksassa. Midatsolaamin puhdistuma on 10 kertaa diatsepaamia nopeampi ja tästä syystä puoliintumisaika merkittävästi lyhyempi 1,5 - 3 tuntia).

+ parempi amnesia (vrt. diatsepaami)

+ parempi unta antava vaikutus (vrt. diatsepaami)

+ vähäisempi kertyminen elimistöön (vrt. diatsepaami)

+ puoliintumisaika 1,5 - 3 h (lyhyt vaikutteinen)

+ parempi ei elottoman "intubaatiolääke" hoitotason saku yksikköön, kun anesteetteja ja relaksantteja ei käytössä (?)

- hidas nukahtaminen

- annosvaste vaihtelee

- arvaamattomat hengitys ja verenkierto vaikutukset

10. BENTSODIATSEPIINIEN VASTA-AINE FLUMATSENIILI

Bentsodiatsepiinien antagonisti flumatseniili kilpailee sitoutumisesta GABA-bentsodiatsepiinireseptoreihin bentsodiatsepiinin kanssa. Syrjäyttämällä annosriippuvaisesti bentsodiatsepiinit reseptoreistaan flumatseniili estää niiden vaikutuksen. Flumatseniililla ei ole omaa bentsodiatsepiinien kaltaista vaikutusta, eli se ei vaikuta sedatiivisesti eikä hengitystä lamaavasti. Flumatseniililla ei ole todettu mitään merkittäviä sivuvaikutuksia. Flumatseniilin vaikutus alkaa nopeasti ja puoliintumisaika on lyhyt n. 0,5 - 1,5 h. Lyhyt puoliintumisaika on merkittävin flumatseniilin ongelma bentsodiatsepiinien vaikutusajan ollessa huomattavasti pidemmän, tämä voi altistaa potilaan uudelle hengityspydähdykselle erityisesti pitkävaikutteisten bentsodiatsepiinien yliannostustapauksissa.

11. ANESTEETIT

Sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa anesteetteja on käytössä lääkäriyksiköiden lisäksi Helsingin pelastuslaitoksen lääkintäesimiehen käytössä olevassa yksikössä.

Muutamia käytössä olevia anesteetteja ja niiden ominaisuuksia:

Propofoli (Diprivan, Recofol)

- uusimpia markkinoille tulleita anesteetteja. Rasvaliukoinen, jakautuu nopeasti elimistöön, metaboloituu pääasiassa maksassa.

+ nopea, valmis liuos - laskee verenpainetta

+ tasainen induktio - lamaa hengitystä

+ pahoinvointi vähäistä - lamaa sydänlihasta

+ laskee kallon sis.painetta - pieneen laskimoon annettaessa

+ ei vapauta histamiinia - aiheuttaa kirvelyä (lapset)

Ketamiini (Ketalar)

* Ketamiini on "niittänyt" mainetta suosittuna kenttäanesteettina sotatoimialueilla. Ominaisuuksiensa johdosta se on ensihoidossa varsin käyttökelpoinen anesteetti ja pienillä annoksilla kipulääke.

+ ei lamaa hengitystä sekavuustilat anest.herätessä

+ nostaa verenpainetta - kallon- ja silmän paineen nousu

+ nostaa sykettä - vaatii antikolinergin (syljen eritys kasvaa)

+ sopii ainoaksi anestesia aineeksi

Etomidaatti

* Suomessa rekisteröimätön poikkeusluvalla Medi-Helin (01/02) käytössä sairaalan ulkopuolella. Ominaisuuksiensa takia sopii hyvin vammapotilaan "intubointi" lääkkeeksi. Ei ensihoidollisesti merkittäviä vasta-aiheita.

+ nopea vaikutus - tahattomat lihasliikkeet

+ valmis liuos - injektiokipu

+ verenpain.lasku vähäinen - pahoinvointi

+ ei vapauta histamiinia - lisämunuaisten toiminta laskee

+/- laskee kallon sis. painetta - ei analgesiaa

Etomidaatin käyttöindikaatiot Medi-Helissä:

* Hypovoleemisen/hypotonisen aivomammapotilaan intubaatio

* Sedaatio intubaation jälkeen

* Mahdollisuuksien mukaan yhdistettynä opioidiin

* Normovolemiassa/normotensiossa ei syrjäytä propofolia

* Kardioversiossa ym. kun hemodynamiikka ei salli propofolia

12. LIHASRELAKSANTIT

Intuboiminen relaksaation avulla aiheuttaa hengityksen pysähtymisen, sekä kaula- ja ruokatorven lihastonuksen ja suojarefleksien katoamisen. Tämän vuoksi niiden käyttö rajoittuu vain lääkärijohtoisiin yksiköihin. Lihasrelaksantit jaetaan niiden vaikutuksen keston ja vaikutustavan mukaan, depolarisoiviin ja non-depolarisoiviin. Käytettäessä relaksantteja, etenkin pitempivaikutteisia, on niiden annon kirjallinen dokumentointi ja suullinen informointi vastaanottavan hoitolaitokseen ensiarvoisen tärkeää, koska neurologisen tilan arvioiminen on ymmärrettävästi vaikeaa potilaan ollessa relaksantin vaikutuksen alainen.

Ensihoidossa käytössä olevia relaksantteja:

Suksinyylikolliini

+ depolarisoiva - nostaa kallon sis.painetta

+ lyhyt vaikutus 5 - 8 min - rytmihäiriöt

+ nopein ja tehokkain relaksaatio - vatsaontelon pain.nousu

Rokuroni

+ non-depolarisoiva steroidijohdos

+ keskipitkä vaikutus 20 - 30 min

+ nopea alku max. vaikutus 1,5 - 2,5 min

13. LIHASRELAKSAATION KÄYTTÖ ILMATIEN HOIDOSSA LENTÄVÄSSÄ HOITOYKSIKÖSSÄ ( amer.tutkimusreferaatti S Vanni Systole 4/92)

90-luvun alussa tutkittiin lihasrelaksaation käyttöä ja käytön turvallisuutta lentävässä hoitoyksikössä. Tutkimus suoritettiin yhdysvalloissa, hoitoyksikössä työskentelivät ensihoitaja-sairaanhoitajapari.

Tutkimuksessa intubointi tuli suorittaa tarvittaessa lihasrelaksanttia apuna käyttäen seuraavasti:

* Kasvovamma ja GCS alle 8.

* Kasvovamma ja ilmatie ongelma (murtumat, veri, eritteet).

* Kasvojen tai kaulan alueen palovamma tai inhalaatiovamman merkit.

* C5 tai sen ylätason kaularankavamma ja hengitysvaikeus (HT yli 30), pinnallinen hengitys, äänen muodostamisen vaikeus subj. hengitysvaikeus.

* Sokki (hypovoleeminen, kardiogeeninen, neurog. tai septinen), alentunut tajunnan taso ja viitteet hengitysvajauksesta.

* Hengitysvajaus arvioituna HT:n laajuuden ja apulihasten käytön perusteella.

* Kyvyttömyys pitää ilmatie auki neurologisen syyn vuoksi.

Toimintaohjeena oli periaatteellisesti seuraava:

* Toimenpiteeseen huolellinen valmistautuminen (100 % O2, tarvittaessa heng.avust.)

* Jos syst.RR yli 100 niin sedaatioon: Etomidaatti 0,3 mg/kg.

* Relaksaatioon sukkinyylikolliini 1 - 2 mg /kg

* Imatien varmistamisen jälkeen relaksaatiota jatkettiin pitempivaikutteisella vekuronilla tai pankuronilla

* Hoitaja oli potilaan sivulla ja painoi "sellickin tekniikalla" kilpirustoa ja tutki

" maamerkkejä" kirurgista ilmatien tarvetta ajatellen. (Jos intub. epäonnistui oli pari koulutettu krikotyreotomiaan).

Tutkimuksen aikana järjestelmä kuljetti 670 kriittisessä tilassa olevaa potilasta 119 potilasta vaati ilmatietoimenpiteitä (82 tylpän vamman uhria).

* ikäjakauma 8 kk - 83 v

* keski-ikä 33 v

* 115 intub. suun kautta, ensiyrittämällä 99, kahdeksan toisella ja loput 8 kolmannella yrittämällä. Kolme potilasta vaati toisen sukkinyylikolliini annoksen. Krikotyreotomia tehtiin neljälle kun intubointi ei onnistunut (nielun palovamma, korkea kaularankavamma, näköeste, massiivi vuoto nieluun tai HEKO-lennon aikainen hengityspysähdys eikä tilaa intuboida).

Tutkimuksessa ei yhdellekään ilmaantunut vakavia verenkiertovaikeuksia sukkinyylikolliinista johtuen.

Tutkimuksen tekijät suosittelivat, että kriittisesti sairaita tai vammautuneita ei altisteta pitkittyneille ja hankalille intubaatioyrityksille. Oikein koulutettu ja tiukasti valvotun henkilöstön turvin voidaan lihasrelaksaatiota käyttää tehokkaasti ja turvallisesti sairaalan ulkop. oloissa.

LÄHTEET:

SAIRAANKULJETUS JA ENSIHOIDON PERUSTEET:

KINNUNEN

FARMAKOLOGIA JA TOKSIKOLOGIA :

KOULU, TUOMISTO, PAASONEN

KIPU :

KALSO, VAINIO

ENSIHOITO KENTÄLLÄ :

LOIKAS

ANESTESIOLOGIA :

ROSENBERG, KANTO, NUUTINEN

SYSTOLE 4/92

LUENTOMONISTEET:

LYHYT "HUMAUS ANESTESIA": SYVÄOJA, KOKKI

SEDAATIO ENSIHOIDOSSA : VALLI

ANESTEETTIEN VASTA-AINEET : JÄNTTI, RUOPPI