Liittymis / rekisterilomake         Takaisin

Lomakkeella voit liittyä jäseneksi tai muuttaa jäsentietojasi. Täytä tarvittaessa useampi lomake.
Lähetä lomake allekirjoitettuna os.  Afasialasten tuki ry   Maarit Heimonen Varsahaka 1b 40530 JYVÄSKYLÄ
[FrontPage Tallenna tulokset -komponentti]
Etu- ja sukunimi Syntymäaika
Katuosoite

Postinumero

Postitoimipaikka

Puhelin numerot

Sähköpostitunnus

Puolison nimi

Olen Dysfaatikko Omainen Ammattihenkilö Muu mikä ?

Jäsenyys: Normaali Perhe Yhteisö
1.Lapsi:

Nimi

Sukupuoli

Poika Tyttö

Syntymäaika

Dysfasia Kyllä Ei
2.Lapsi:

Nimi

Sukupuoli

Poika Tyttö

Syntymäaika

Dysfasia

Kyllä Ei
3.Lapsi:

Nimi

Sukupuoli

Poika Tyttö

Syntymäaika

Dysfasia

Kyllä Ei
4.Lapsi:

Nimi

Sukupuoli

Poika Tyttö

Syntymäaika

Dysfasia

Kyllä Ei

Allekirjoitus  ____________________________             Takaisin